Klinis Evaluasi dan Pengobatan Pilihan untuk hernia Lumbar Disc

Degenerasi dari disk intervertebralis dari kombinasi faktor dapat menyebabkan herniasi, khususnya pada L4-5 dan L5-S1 tingkat. Adanya nyeri, radikulopati dan gejala lain tergantung pada lokasi dan tingkat herniasi. Sebuah sejarah rinci dan pemeriksaan fisik yang cermat, ditambah jika perlu dengan pencitraan resonansi magnetik, dapat membedakan disc lumbal herniated dari cedera punggung rendah dan kemungkinan penyebab lain dari gejala yang sama. Kebanyakan pasien sembuh dalam waktu empat minggu onset gejala. Banyak modalitas pengobatan telah disarankan untuk herniasi lumbal, namun studi sering memberikan hasil yang bertentangan. Skrining awal untuk patologi serius dan pemantauan untuk pengembangan komplikasi yang signifikan (seperti cacat neurologis, cauda equina sindrom atau nyeri refrakter) sangat penting dalam pengelolaan herniasi lumbal.

Cakram intervertebralis bertanggung jawab atas lampiran badan vertebra satu sama lain, memberikan fleksibilitas dan menyerap dan mendistribusikan beban diterapkan pada tulang belakang. Dengan penuaan, disk mengalami perubahan signifikan dalam volume dan bentuk serta komposisi biokimia dan sifat biomekanis. Herniations disc lumbal diyakini hasil dari degenerasi anular yang mengarah ke melemahnya anulus fibrosus, meninggalkan disk rentan terhadap anular fissuring dan tearing.1

Gejala disc lumbal herniated mungkin sering sulit untuk membedakan dari orang lain atau gangguan tulang belakang cedera punggung sederhana. Untuk secara efektif mengelola gangguan ini, sangat penting bahwa riwayat medis lengkap dan pemeriksaan fisik dilakukan. Hal ini juga penting untuk memahami sejarah alam herniated disc dan radikulopati berikutnya, kemungkinan perbaikan spontan dan kontribusi pencitraan diagnostik atau rujukan ke spesialis ortopedi. Artikel ini membahas pendekatan standar untuk diagnosis dan pengobatan konservatif disc lumbar herniated. Pendekatan ini akan menyebabkan lebih efisien penggunaan studi diagnostik dan penurunan dalam arahan yang tidak perlu dan prosedur bedah tidak efektif.

Etiologi Degenerasi Disc

Cakram intervertebralis diatur dalam empat lapisan konsentris: (1) suatu anulus fibrosus luar terdiri dari padat kolagen fibril lamellae, (2) fibrocartilaginous anulus fibrosus batin, (3) zona transisi, dan (4) inti pulposus2 pusat (Gambar 1). Kerangka kerja disk terdiri dari serat kolagen di anulus, yang memberikan kekuatan tarik, dan proteoglikan dalam nukleus, yang memberikan kekakuan dan ketahanan terhadap kompresi.

Beberapa faktor, termasuk faktor genetik dan perubahan hidrasi dan kolagen, yang diyakini memainkan peran dalam perkembangan penyakit degeneratif disk. Hal ini diterima secara luas bahwa kemampuan mengikat air inti memainkan peran integral dalam sifat fisik dari disk. Dalam disk sehat, inti mendistribusikan kekuatan diterapkan sama di seluruh anulus tersebut. Penurunan hidrasi dari disk dapat mengurangi efek bantalan, sehingga transmisi porsi yang lebih besar dari beban diterapkan pada anulus dalam distribusi asimetris, 3 yang dapat menyebabkan cedera, seperti yang diilustrasikan pada Gambar 2. Peningkatan kandungan kolagen inti dan kristalinitasnya telah dilaporkan ikut bertanggung jawab atas disc degeneration.4

Kemungkinan efek genetik telah diteliti pada gangguan tulang belakang lainnya, seperti skoliosis, spondylolisthesis dan ankylosing spondylitis, namun beberapa studi telah mencari faktor genetik dalam penyakit degeneratif disk. Satu study5 melaporkan kecenderungan keluarga yang kuat untuk discogenic nyeri pinggang dan menyarankan bahwa etiologi penyakit degeneratif disk meliputi faktor genetik dan lingkungan.

Penilaian Klinis

SEJARAH MEDIS

Informasi dari riwayat medis memungkinkan dokter untuk menargetkan pemeriksaan fisik, yang mengarah ke diagnosis yang akurat. Gejala-gejala yang berkaitan dengan gangguan tulang belakang harus dibedakan dari orang-orang dari kondisi yang berpotensi serius lainnya, termasuk metastasis dan rematologi gangguan, fraktur dan infeksi. Badan Kebijakan Kesehatan dan Penelitian (AHCPR) 6 telah mengembangkan pedoman untuk pengelolaan (durasi kurang dari tiga bulan) nyeri punggung akut rendah. Rekomendasi AHCPR didasarkan pada “bendera merah” untuk patah tulang belakang, kanker atau infeksi (Tabel 1).

TABEL 1 ‘Bendera Merah’ dalam Sejarah Medis: Kondisi Berpotensi Serius yang Mungkin Hadir sebagai Low Back Pain

Gangguan rematologi sering dimulai pada kerangka apendikular sebelum maju ke tulang belakang. Arthritides inflamasi seperti hasil ankylosing spondylitis sakit dan kekakuan yang lebih buruk di pagi hari dan lega agak sepanjang hari umum. Secara umum, jika herniasi adalah bertanggung jawab untuk sakit punggung, pasien dapat mengingat waktu yang berbeda onset dan faktor, sedangkan jika rasa sakit adalah onset yang bertahap, penyakit degeneratif lainnya lebih mungkin daripada herniasi.

Tingkat yang paling umum untuk herniated disc adalah L4-5 dan L5-S1. Timbulnya gejala ditandai dengan tajam, membakar, menusuk nyeri menjalar ke aspek posterior atau lateral kaki, di bawah lutut. Nyeri umumnya dangkal dan lokal, dan sering dikaitkan dengan mati rasa atau kesemutan. Dalam kasus yang lebih maju, defisit motorik, refleks berkurang atau kelemahan mungkin terjadi. Umumnya, hanya relatif jarang herniasi sentral memprovokasi nyeri pinggang dan nyeri pelana dalam distribusi S1 dan S2. Sebuah herniated disc sentral juga dapat menekan akar saraf dari cauda equina, sehingga sulit kencing, inkontinensia atau impotensi. Riwayat medis dan pemeriksaan fisik dapat mengungkapkan usus atau disfungsi kandung kemih. Dalam kasus tersebut, rujukan segera ke dokter spesialis diperlukan untuk operasi darurat untuk mencegah kerugian permanen fungsi.

Seringkali aspek yang paling sulit mengevaluasi pasien dengan gejala herniated disc sentral perbedaan antara cedera punggung rendah dan herniated disc. Nyeri yang disebabkan oleh cedera punggung rendah ini diperburuk selama berdiri dan gerakan memutar, sedangkan rasa sakit yang disebabkan oleh herniasi sentral ini lebih buruk di posisi (seperti duduk) yang menghasilkan peningkatan tekanan pada serat anular. Pertanyaan tentang apakah nyeri pasien menjadi lebih buruk saat mengemudi ke pengangkatan dan duduk di ruang tunggu dapat mengungkapkan. Tekanan pada cakram intervertebralis meningkat selama duduk dan membungkuk postur, sebagai lawan berdiri atau berbaring positions7 (Gambar 3). Ini menjelaskan eksaserbasi gejala herniated disc ketika pasien berada dalam posisi duduk.

PEMERIKSAAN FISIK DAN neurologis Vertebrae lumbalis

Pemeriksaan fisik dan neurologis lengkap dapat mengungkapkan cacat pada tingkat tertentu. Penilaian pertama dalam pemeriksaan fisik adalah pencarian untuk setiap manifestasi eksternal rasa sakit, termasuk sikap abnormal. Postur pasien dan kiprah harus diperiksa untuk daftar siatik, yang merupakan indikasi dari herniasi. Proses spinosus dan ligamen interspinous harus dipalpasi untuk nyeri. Rentang gerak harus dievaluasi. Nyeri saat fleksi lumbal menunjukkan nyeri discogenic, sementara nyeri pada ekstensi lumbal menunjukkan penyakit facet. Ligamen atau otot kejang bisa menyebabkan nyeri bila tikungan pasien kontralateral.

Motorik, sensorik dan fungsi refleks harus dinilai untuk menentukan akar saraf yang terkena level8 (Gambar 4). Kekuatan otot dinilai dari nol (tidak ada bukti kontraktilitas) sampai 5 (lengkap gerak melawan gravitasi, dengan resistensi penuh). Pemeriksaan tulang belakang lumbar oleh tingkat neurologis sangat membantu dalam menemukan sumber gejala pasien (Tabel 2).

TABEL 2 Lokasi Nyeri dan Motor defisit dalam Asosiasi dengan saraf Akar Keterlibatan di Setiap Disc Tingkat Lumbar

Gerakan-gerakan tertentu dan posisi yang mereproduksi gejala harus diselidiki selama pemeriksaan untuk membantu menentukan sumber rasa sakit. Sebagai contoh, daerah pinggang bagian atas (L1, L2 dan L3) mengontrol otot iliopsoas, yang dapat dievaluasi dengan menguji resistensi terhadap fleksi pinggul. Sementara duduk, pasien harus berusaha untuk meningkatkan setiap paha sementara tangan dokter ditempatkan pada kaki untuk membuat perlawanan. Nyeri dan kelemahan adalah indikasi keterlibatan akar saraf lumbal atas. L2, L3 dan L4 akar saraf mengontrol otot paha depan, yang dapat dievaluasi secara manual mencoba untuk melenturkan lutut aktif diperpanjang. L4 akar saraf juga mengontrol otot tibialis anterior, yang dapat diuji dengan tumit berjalan.

L5 akar saraf mengontrol ekstensor halusis longus, yang dapat diuji dengan pasien duduk dan menggerakkan kedua jari-jari kaki yang besar dalam posisi dorsiflexed terhadap perlawanan. L5 akar saraf juga innervates penculik pinggul, yang dievaluasi dengan menggunakan uji Trendelenburg. Tes ini mengharuskan pasien untuk berdiri dengan satu kaki, dokter berdiri di belakang pasien dan menempatkan tangan nya di pinggul pasien. Sebuah tes positif ditandai oleh penurunan panggul di sisi yang berlawanan dan menyarankan baik L5 akar saraf atau hip-sendi patologi. Kemungkinan sindrom cauda equina dapat diidentifikasi dengan kelemahan yang tak terduga dari sfingter anal, kehilangan sensori perianal atau perineum, atau kehilangan motor besar di ekstremitas bawah.

Akar saraf tanda-tanda ketegangan yang sering digunakan dalam evaluasi pasien yang diduga menderita herniated disc. Uji penggalangan lurus-kaki dilakukan dengan pasien dalam posisi terlentang. Dokter menimbulkan kaki pasien menjadi sekitar 90 derajat. Biasanya, posisi ini menghasilkan hanya kecil sesak di paha belakang. Jika kompresi akar saraf hadir, tes ini menyebabkan sakit parah di bagian belakang kaki yang terkena dan dapat mengungkapkan gangguan dari L5 atau S1 akar saraf.

Sebuah melintasi kaki lurus meningkatkan tes mungkin juga menyarankan kompresi akar saraf. Dalam tes ini, kaki lurus meningkatkan dari ekstremitas kontralateral mereproduksi lebih spesifik tetapi kurang intens nyeri pada sisi yang terkena. Selain itu, uji peregangan femoralis dapat digunakan untuk mengevaluasi reproduksibilitas nyeri. Dalam tes ini, pasien berbaring baik dalam rawan atau posisi dekubitus lateral. Paha diperpanjang di pinggul, dan lutut tertekuk. Reproduksi nyeri menunjukkan atas akar saraf (L2, L3 dan L4) gangguan.

Perhatian juga harus diberikan tanda-tanda fisik non-organik (Waddell tanda-tanda), yang dapat mengidentifikasi pasien dengan nyeri dari psikologi atau sosial ekonomi basis.9 Tanda-tanda ini termasuk nyeri superfisial, hasil positif pada tes simulasi (yaitu, manuver yang muncul ke pasien menjadi tes tetapi sebenarnya tidak), tes gangguan yang mencoba untuk mereproduksi temuan fisik yang positif ketika pasien terganggu, gangguan regional yang tidak sesuai dengan distribusi neuroanatomic atau dermatomal dan reaksi berlebihan selama pemeriksaan. Pasien yang lebih mungkin untuk menunjukkan tanda-tanda nonorganik tersebut termasuk pasien dengan cedera yang berhubungan dengan pekerjaan atau mereka yang terlibat dalam litigasi terkait dengan cedera mereka.

Pencitraan dari hernia Disc

Temuan utama pada radiografi polos pasien dengan herniated disc berkurang ketinggian diskus. Radiografi telah membatasi nilai diagnostik untuk herniated disc karena perubahan degeneratif yang berkaitan dengan usia dan sama-sama hadir dalam asimtomatik dan gejala persons.10 modalitas pencitraan neurodiagnostic mengungkapkan kelainan dalam setidaknya sepertiga dari asimtomatik patients.11 Untuk alasan ini, computed tomography (CT) juga memiliki nilai diagnosis yang terbatas untuk herniated disc.

Emas modalitas standar untuk memvisualisasikan herniated disc adalah magnetic resonance imaging (MRI), yang telah dilaporkan seakurat CT myelography dalam diagnosis toraks dan lumbar disc herniation.12 T1-tertimbang sagital gambar spin-echo dapat mengkonfirmasi disc herniasi, namun ukuran herniasi diremehkan karena sinyal rendah anulus menyatu dengan sinyal rendah dari cairan cerebrospinal. Cepat gambar spin-echo konvensional T2 dan T2-tertimbang digunakan dalam diagnosis penyakit degeneratif disk. MRI juga memiliki kemampuan untuk menunjukkan kerusakan pada cakram intervertebralis, termasuk air mata anular dan edema pada akhir lempeng yang berdekatan. Seperti CT scan, MRI dapat mengungkapkan cakram menggembung dan degeneratif pada orang tanpa gejala, karena itu, setiap keputusan manajemen harus didasarkan pada temuan klinis dikuatkan oleh tes diagnostik results.11

MRI telah digunakan secara tradisional untuk mendapatkan gambar di pesawat aksial dan sagital. Kemajuan terbaru telah membawa gambar miring, yang memberikan pandangan yang lebih baik dari struktur anatomi tertentu yang tidak tersedia dengan methods.13 konvensional, 14 gambar Oblique tegak lurus berorientasi pada jalannya foramen saraf. Telah menyarankan bahwa MRI miring ditambahkan ke teknik konvensional untuk membantu dalam deteksi pelampiasan foraminal.

Pengobatan nonoperative

Sementara nyeri pinggang dan radikulopati adalah penyebab umum dari kecacatan, mayoritas pasien mengalami resolusi gejala mereka terlepas dari metode pengobatan. Dalam satu study15 dari 208 pasien dengan nyeri radikuler dari salah satu L5 atau asal S1, 70 persen telah ditandai pengurangan nyeri kaki dalam waktu empat minggu setelah timbulnya gejala. Hal ini bermanfaat untuk memberikan pengobatan simtomatik pada pasien dengan gejala herniated disc selama enam minggu pertama gejala.

Akibatnya, dokter keluarga sering mengambil peran pendidik, memberikan saran pada metode menghilangkan gejala-gejala herniated disc. Kebanyakan pasien dengan nyeri punggung bawah merespon dengan baik untuk terapi konservatif, termasuk istirahat terbatas tidur, olahraga dan, dalam kasus-kasus tertentu, suntikan. Ini adalah tanggung jawab dokter untuk menentukan tujuan dan strategi yang optimal untuk setiap pasien. Kondisi ini harus benar-benar menjelaskan kepada pasien, termasuk sejarah alam dan kemungkinan bentuk potensi pengobatan.

Alasan untuk istirahat di tempat tidur berhubungan dengan pengurangan baik nyeri mekanik dan tekanan intradiscal dalam posisi terlentang. Durasi optimal istirahat di tempat tidur untuk pasien dengan disc hernia masih bisa diperdebatkan, tetapi istirahat di tempat tidur umumnya direkomendasikan untuk dua sampai tujuh hari. Namun, penelitian menunjukkan bahwa istirahat lebih dari dua hari tidak terkait dengan outcome16 lebih baik dan terus melakukan aktivitas seperti biasa sebagai lead ditoleransi untuk pemulihan yang lebih cepat daripada tempat tidur rest.17 istirahat yang berlebihan dapat mengakibatkan deconditioning, kehilangan mineral tulang dan kerugian ekonomi.

Manfaat dari latihan aerobik untuk menghilangkan rasa sakit radikuler adalah kontroversial. Advokat percaya bahwa memperkuat otot-otot perut dan punggung dapat meringankan gejala, mengurangi berat badan dan mengurangi depresi dan kecemasan. Latihan dan pijat teknik mudah diajarkan kepada pasien dan anggota keluarga. Penyuluhan dan latihan isometrik dilakukan pertama dan, setelah kekuatan yang cukup dan pereda nyeri yang dicapai, latihan fleksi diperbolehkan. Latihan Fleksi tertunda karena gerakan fleksi menerapkan beban terbesar ke disk intervertebralis.

Program latihan McKenzie diyakini menjadi salah satu yang paling menguntungkan. Program ini bersifat individual karena gejala-gejala pasien dan menekankan latihan yang meminimalkan atau sentralisasi memancar pain.18 Namun, beberapa penelitian telah melaporkan tidak ada manfaat yang signifikan dari program latihan dalam hal pemulihan fungsional, berbagai gerakan atau sakit severity.19, 20 program Latihan harus hati-hati dirancang untuk memberikan manfaat terbesar, terutama untuk pasien dengan kondisi lain yang membatasi aktivitas berat. Menentukan keterbatasan pasien dan tujuan untuk terapi adalah penting.

Beberapa dokter percaya suntikan titik pemicu dapat memberikan bantuan diperpanjang untuk sumber rasa sakit lokal. Suntikan 1 sampai 2 mL 1 persen lidokain (Xylocaine) tanpa epinefrin biasanya diberikan. Penggunaan baik USG (phonophoresis) atau listrik (iontophoresis) atas daerah disuntikkan dapat memberikan bantuan tambahan, meskipun manfaat dari metode ini belum terbukti. Terapi injeksi epidural steroid telah dilaporkan efektif pada pasien dengan herniasi lumbal dengan radiculopathy.21, 22 Orang lain telah melaporkan nilai yang terbatas dari suntikan steroid pada pasien dengan radiculopathy.23, 24

Indikasi bedah untuk hernia Disc

Sementara kebanyakan pasien dengan herniated disc dapat diobati secara efektif konservatif, beberapa tidak menanggapi pengobatan konservatif atau memiliki gejala yang memerlukan rujukan ke dokter spesialis. Setiap keputusan bedah harus tegas didasarkan pada gejala klinis dan hasil menguatkan pengujian diagnostik. Indikasi untuk rujukan meliputi: (1) cauda equina sindrom, (2) defisit neurologis progresif, (3) defisit neurologis yang mendalam dan (4) parah dan melumpuhkan nyeri tahan api untuk empat sampai enam minggu pengobatan konservatif.

Artikel Terkait:

Apa yang herniated Lumbar Disc ?
Hernia Lumbar Disc Nyeri punggung bawah akan mempengaruhi hampir 80 persen orang Amerika di beberapa titik sepanjang hidup mereka. Banyak pasien dapat mengobati nyeri punggung mereka lebih rendah tanpa mencari perhatian medis melalui terapi over-the -counter seperti obat anti - inflamasi , bantalan pemanas dan istirahat. Namun, ada penderita nyeri punggung bawah yang dapat sakit dari kondisi yang dikenal sebagai lumbal nucleus pulposus hernia , atau herniated disc seperti yang lebih sering disebut ....
Baca Lebih Lanjut Di Sini!

Solusi Terapi Masalah Kesehatan Anda

Penelitian Selama Beberapa Tahun Telah Mengungkap Manfaat Dari Produk tn-bb.com

Tahitian Noni Jus aman

Selama satu bulan human clinical trial, Peserta diberi beberapa jumlah variasi Tahitian Noni Jus setiap hari, atau plasebo. Berbagai tes kesehatan yang dilakukan pada peserta menunjukkan bahwa minum Tahitian Noni Jus aman.

Selengkapnya Klik Di Sini!

tn-bb.com